ESTUDO DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM EM PRONTUÁRIO HOSPITALAR DE UM MUNICÍPIO NO INTERIOR DE MINAS GERAIS

Abstract

A instituição hospitalar e os profissionais de enfermagem têm papel importante no preenchimento dos prontuários, documento este utilizado para relatar a evolução da pessoa assistida durante a internação, pois quando preenchidos de forma adequada propicia a continuidade do tratamento e o aprimoramento dos cuidados, podendo facilitara comunicação entre os demais profissionais da saúde trazendo informações necessárias fornecendo subsídio da assistência prestada, colaborando igualmente para formações acadêmicas, além de respaldo legal aos profissionais. O objetivo deste trabalho é de estudar os registros de enfermagem através da análise da qualidade do registro a partir de prontuários de um hospital no interior do município de Minas Gerais. Trata-se de uma pesquisa documental, descritiva de abordagem quantitativa, dos registros de enfermagem nos prontuários de usuários atendidos em unidades de um hospital no interior de Minas Gerais, através de um Checklist para a coleta dos dados com os tópicos: checagem nas prescrições, terminologias corretas, letra ilegível, erros de ortografia, uso de corretivos e espaços em branco e assinatura e carimbo da enfermagem, objetivando analisar e quantificar se houve qualidade e preenchimento correto desses prontuários. A análise ocorreu nos prontuários hospitalares, com uma amostragem de 217 prontuários de pacientes que tiveram internação do dia primeiro ao dia 10 do mês de outubro de 2019. Os dados foram digitalizados em planilhas do programa Excel e submetidos à análise estatística descritiva simples. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética atendendo a resolução 466/2012.Em relação à checagem prescritivas foram identificados 3 prontuários (21,4%)sem a devida checagem das prescrições; foi identificado em 7% dos prontuários terminologias incorretas, como por exemplo a sigla NPP (nutrição parenteral), foi citada como DPP; identificados 2 prontuários (14%) com letra ilegível; sendo que o primeiro estava escrito com uma letra de difícil entendimento e o segundo apresentava letra ruim e confusa. Sobre os erros ortográficos foi identificado 1 prontuário (7%)na frase da evolução (medicada conforme os itens 2,5,6 e 7), o correto seria o uso da palavra itens; foi identificado 1 prontuário (7,1%) com uso de corretivos e espaços em branco. Ao finalizar uma evolução, o correto é completar a linha com um traçado antes da assinatura do profissional, o que foi esquecido nessa evolução, sobrando um espaço generoso entre um e outra. Sobre o uso de assinatura e carimbo da enfermagem foram identificados 6 prontuários que faltavam a assinatura ou o carimbo do profissional é de suma importância que as anotações de enfermagemsejam claras, corretas e completas e que as mesmas não sejam encaradas somente como parte burocrática e normativa do local de trabalho, pois é preciso compreender a importância do relato dos cuidados prestados, visto também como as dificuldades que poderão ser ocasionadas pelo não preenchimento correto desses prontuários a respeito da assistência prestada, além de ser um documento de respaldo legal aos profissionais.